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调解是解决疑难保险纠纷案件的有效途径

作者:本站 来源:本站 发布时间:2015/4/27 9:05:00

中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司 罗斯凯

福建厦信律师事务所 廖瑞卿

2014年8月10日,国务院印发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(新国十条),为深入贯彻落实新“国十条”精神,维护保险消费者的合法权益,提升保险业的行业形象,需进一步发挥调解在保险纠纷处理机制中的作用。笔者将以一起疑难意外伤害保险案件为例,来阐释调解在处理疑难保险案件中的作用。

一、典型案例与裁判结果

(一)案情简介

2012年6月,投保人A公司,向B保险公司投保某款境外保险,C系被保险人之一。该款境外保险包含境外工作意外伤害保险,保险金额50万,保险期间一年。A公司在投保单上盖章确认其已认真阅读并理解所投险种条款,确认对其中各项内容均已完全了解。保险条款约定:保险责任为在保险期间内,被保险人在境外工作期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人给付保险金。后C被A公司派往非洲D国工作,不幸于2013年4月病逝,经D国医生诊断:C死于感染疟疾。C的继承人向B保险公司申请理赔,B保险公司以C的死亡不属于保险理赔范围而拒赔。上述事实均由一审法院予以认定。

(二)一审裁判思路与结果

一审法院认为,保险合同合法有效,本案争议焦点在于C的死亡是否属于意外伤害保险的责任范围。根据医学理论,疟疾系经蚊叮咬而感染疟原虫所引起,因此疟疾的传播媒介为按蚊,故认定C被按蚊叮咬的事件,属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,该事件直接致使C感染疟疾而死亡,因此,一审法院认为C系意外伤害而身故,判决B保险公司承担赔偿责任。B保险公司不服一审判决,提出上诉。

(三)二审期间,考虑到本案的复杂性,经办法官从诉调对接机制入手,积极组织双方调解,分别向当事人阐述本案的法律关系,提示法律风险,从法律效果出发建议双方调解结案,最终,在经办法官的调解下,双方达成调解协议。一方面减少了保险公司的赔偿金额,另一方面也使原告尽快获得赔偿款,心灵获得慰藉。

二、案件争议点整理

本案争议焦点在于C的死亡是否属于意外伤害保险责任范围。保险责任作为保险合同的重要内容,关系到保险人承担风险的范围,从而实现保险人收取保险费与承担风险之间的对价平衡。

(一)何谓保险责任

保险法第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”结合本案,保险责任为在保险期间内,被保险人在境外工作期间遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付意外身故保险金。另外,在条款中对“意外伤害”进行释义:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。现对上述四性进行逐一阐述:

1.外来性。外来是相对于内生而言的,内生,指被保险人身体内已形成的,如血栓、结石等。通常理解,内在因素导致身体受损害属于健康保险的范畴,非意外伤害保险。

2.突发性。突发性是相对于缓慢发生的事件而言的。伤害是在短时间内骤然发生的行为,使得被保险人来不及预见就已经遭受了伤害事实,如交通事故。若是在较长时间内缓慢发生的,比如长期接触粉尘导致的尘肺,不属于意外伤害。

3.非本意的。被保险人本人的主观状态,是判定意外这一客观事件的重要标准。对于被保险人而言,其个人主观上不能预见事故的发生,也非其刻意追求的结果,可认定为意外事故。

4.非疾病的。指的就是非因疾病引发的身体伤害。疾病所致伤害,虽然并非被保险人事先所能预料,但系因被保险人的身体自身产生的结果,也不应认定意外,如突发脑溢血等情况。

(二)保险责任的分类与确定保险责任的方式

要研究本案讼争的意外伤害保险的保险责任,应充分认识到意外伤害保险是属于“一切险”,且通过定义式来确定保险责任。

1.一切险

根据保险合同确定保险责任的方式,可以将保险划分为“一切险”与“特别险”。海上保险、责任保险、人寿保险,都属于“一切险”。以交强险为例,其表述为“在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人按照交强险合同的约定对每次事故在赔偿限额内负责赔偿。”此即“一切险”的典型表述方式。

当然,在实务中,即使是“一切险”,保险人也不可能提供绝对保障,其保障功能无法覆盖保险标的在投保前已存在的缺陷(例如约定既往病史不赔),保险人也会通过“除外责任”条款来限制损失的支出。因此,凡是以为“一切险”会赔偿一切损失的被保险人多半都是要失望的。[1]

2.定义式保险责任

所谓定义式,是指通过下定义的方式确定保险责任,通常为“一

切险”所采用。[2]例如,中国平安财产保险股份有限公司制定的《安装工程一切险条款》第五条保险责任中约定:“在保险期间,本保险合同列明的保险财产在列明的工地范围内,因本保险合同责任免除以外的任何自然灾害或意外事故造成的物质损坏或灭失,保险人按本保险合同的约定负责赔偿。”

在定义式保险有关的诉讼中,法院通常要求保险人就有关“事故或危险不属于责任范围”承担举证责任,对保险公司来说存在一定难度,而且法院还可能对格式条款适用疑义解释原则。基于上述现实情况,有的学者提出“概括保险的被保险人是最大的受益者”。[3]

三、案件争点分析

从本案证据看,被保险人C系死于疟疾,而疟疾是一种疾病,但保险相对人一方主张患上疟疾又是因被按蚊叮咬“意外”所致,究竟应如何辨析,笔者从近因原则入手,谈谈个人观点。

(一)近因原则的概念

保险法上的近因,是指引起一系列事件发生,由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素,在这一因素的作用过程中,没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。[4] 探讨近因原则的适用,能够较清晰地判断保险人是否应承担赔付义务。

司法实务中,因果不是一条链,而是一张网,相互交织,致损保险标的之危险可能存在多样性和复杂性,但保险人承担危险的范围往往是有限的,因此实务中存在一定冲突。

(二)近因原则在本案中的适用

本案中,被保险人C系被按蚊叮咬感染了疟疾身故的,基于保险合同纠纷案件处理的思路,首先确认保险合同是否有效,其次探究事故是否属于保险责任,再次分析是否存在除外责任,最终确定保险人是否应承担赔付义务。

按照上述思路,本案讼争保险合同合法有效,无除外责任,关键在于事故本身是否属于保险责任,即被保险人C被按蚊叮咬感染疟疾是否符合突发的、外来的、非本意的、非疾病的这些特点,有人提出,疟疾系明显的疾病,由此可轻易得出非保险责任范围的结论,笔者以为不然,原因在于若以此得出简单推论,就忽视了致损原因的复杂性,也未很好理解近因原则的内涵。

本案中,被保险人C系被按蚊叮咬,且处于非洲D国这一医疗条件较差的区域,被叮咬后身故是大概率事件。虽从因果链中被保险人C是死于疟疾这一疾病,但感染疟疾系按蚊叮咬的必然结果,因此,被保险人C死于疟疾系被按蚊叮咬的“实质诱发”。

(三)本案争议的内在原因

争议双方对于被保险人C的医学死因(疟疾身故)并无太大争议,在笔者看来,近因原则仅是本案争议的外在原因,而对于意外伤害释义的争议,才是本案争议的内在原因。

1.意外伤害释义的起源

1998年7月,当时的保险行业监管部门中国人民银行在其公布的《航空旅客人身意外伤害保险条款》中首次将意外伤害定义为“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。这一定义沿用至今。

一般客户和保险行业对于意外伤害的理解很可能不同。因此,在司法实务中一旦出现争议,保险人与保险相对人往往各执一词,如何解决?以本案为例,双方对“非疾病”的争议,突出体现在“非疾病”是否包括因外界因素导致的疾病,如果单从文义解释出发,其解释结果显然不合理,笔者认为,若本案运用满足合理期待原则来解释,是否更加合适?

2.满足合理期待原则概述

满足合理期待原则是美国法院运用的解释保险合同的原则性方法之一,该原则是指被保险人和受益人客观合理的期待应当受到尊重,即使对保险合同条款进行仔细研究后发现此期待已被合同条款所否定。[5]1971年,Robert Keeton大法官从足够多的判例中归纳出这一原则,称其为“尊重被保险人的合理期待”。[6]

3.满足合理期待原则与文义解释的冲突

满足合理期待原则是对文义解释的否定,突出体现于对在日常生活中广泛使用的词汇而该词汇又是专业术语的情况。如“暴风”,中国平安财产保险股份有限公司的车辆损失险条款中对“暴风”作了气象学的释义:指风速在28.5米/秒(相当于11级大风)以上的大风。虽说“暴风”一词属于气象学专业领域术语,但“风”作为普罗大众在日常生活中经常使用并通行的词汇,保险相对人易将“暴风”理解成“很猛烈的风”,基于对生活经验层面的理解,对保险合同的保障功能存在以下期待:保险标的因遭受到大而猛烈的风导致的损失由保险人赔偿。笔者认为,这一利益期待是明确且合理的。实践中,有法院正是对“暴风”一词适用满足合理期待原则,判决保险人承担赔偿责任。结合本案,是否可以将“意外伤害”理解为包含因外界因素导致的疾病造成身体遭受伤害的情况,笔者是持赞成意见的。

4.满足合理期待的争议

满足合理期待原则自产生至今一直被质疑,批判者认为,所谓合理期待,与其说是被保险人的期待,不如说是法院的期待。[7]客观而言,满足合理期待原则在美国法院得以适用,是源于公众对法官能力及其自由裁量权的高度认可,基于我国当前司法现状和水平,该原则在实践中还是慎用,以免出现“法官造法”。保险本身是通过汇集被保险人的大量不确定性、通过精算取得确定性的,适用满足合理期待原则往往追求的是公平,却牺牲了合同稳定性。

笔者认为,运用合理期待原则解释保险合同条款时,一方面应通过文义解释等途径论证得出的结论不合理,另一方面才是论证保险相对人期待的合理性。

四、案件争议的有效解决

综上阐述,在疑难意外险案件中,即使是运用合理期待原则与近因原则,也未必能够有效地解决当事人双方的疑惑。对进入诉讼程序的保险纠纷,尤其是某些疑难案件,调解是解决问题的“最后一道防线”,通过法官解释、答疑,促成当事人双方的有效调解,既能妥善化解纠纷,也利于保险快速理赔,维护保险消费者权益。

本文所述案例恰恰以调解结案的,这就是诉调机制发挥重要作用的良好体现。法院在调解过程中能够深入了解保险公司相关条款的设置本意,加深相互理解,法院的调解结果也能够促使保险公司加强风险管控,有效促进保险公司经营管理水平的提高。调解过程同时也是法院将保险法律规定和保险条款的内涵向保险消费者进行讲解的过程,有助于普及民众保险知识,提高保险风险意识。

参考文献:

[1]刘建勋著《保险法典型案例与审判思路》.法律出版社.2012年10月版

[2]肯尼斯.S.亚伯拉罕著《美国保险法原理与实务》.韩长印、韩永强、楚清、易萍、王之洲、陈静译.中国政法大学出版社.2012年3月版

[1] [美]小罗伯特.H杰瑞、道格拉斯.R.里士满:《美国保险法精解(第四版)》,李之彦译,北京大学出版社2009年1月版,第220页。

[2] 方乐华:《保险与保险法》,北京大学出版社2009年9月版,第323页。

[3] 刘宗荣:《新保险法:保险契约法的理论与实务》,中国人民大学出版社2009年1月版,第115页

[4] [英]约翰.T.斯蒂尔:《保险的原则与实务》,孟兴国等译,中国金融出版社.1992年版,第40页。

[5] 任自力主编:《保险法学》,清华大学出版社2010年8月版,第139页。

[6] Robert E Keeton,Insurance Law:Basic Text 350(1971)。

[7] 孙宏涛:“保险合同解释中的合理期待原则探析”,载《当代法学》2009年第4期。

 

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